Что это?
Лапароскопическое гастрошунтирование – эндовидеохирургическое шунтирование желудка, выполняемое малоинвазивным методом через отдельные проколы брюшной стенки, альтернатива полостной операции. Гастрошунтирование включает рестриктивный компонент (уменьшение объема желудка) и мальабсорбтивный компонент (ограничение всасывания пищи). В процессе операции из желудка создается «малый желудочек (резервуар)» объемом 50-100 мл, к которому подшивается петля тонкой кишки. Съеденная пища из «малого желудка» поступает сразу в тонкую кишку (алиментарная петля). Большая часть желудка выключается из пищеварения, но при этом не удаляется. Выделяющийся в «большом желудке» желудочный сок, а также желчь и панкреатический сок из двенадцатиперстной кишки поступают в так называемую (билиопанкреатическую петлю), где смешиваются с пищей в месте соединения с алиментарной петлей.
Есть несколько модификацией (операций) входящих в понятие шунтирующих операций – стандартное гастрошунтирование и минишунтирование (Mini Gastric bypass). Эти операции можно отнести к проксимальным шунтирующим операциям. Так же есть т.н. дистальные шунтирующие операции – SADI, SADI-S, БПШ. В этих операциях усиливается мальабсорбтивный компонент (ограничение всасывания пищи).
Что нужно знать:
Гастрошунтирование по праву считалось «золотым стандартом» лечения ожирения. На сегодняшний день данная операция возглавляет рейтинг всех бариатрических вмешательств в мире и особенно в США. Впервые операция шунтирования желудка была выполнена в 1966 году; с тех пор она непрерывно модифицируется и совершенствуется. Лапароскопическое гастрошунтирование пришло на смену открытым операциям в 1993 г. Благодаря внедрению эндовидеохирургического метода стало возможным достижение лучшего косметического результата, сокращение сроков госпитализации и реабилитации пациентов. При этом степень снижения избыточной массы тела не уступает открытому гастрошунтированию.
Положительные стороны операции:
Операция позволяет снизить массу тела до 65-75% от его избыточных значений. В отдаленном послеоперационном периоде уменьшаются проявления болезней, ассоциированных с ожирением – сахарного диабета II типа, гипертонической болезни, артритов и варикозного расширение вен нижних конечностей.
Отрицательные стороны операции:
Операция технически сложна и чревата осложнениями – кровотечения в послеоперационном периоде, несостоятельность швов. На слизистой оболочке в области гастроэнтероанастомоза (соединения желудка и кишки) иногда образуются язвы. При этих осложнениях может возникнуть необходимость в повторном вмешательстве.
Мальабсорбтивный компонент (ограничение всасывания пищи) в данном виде хирургического вмешательства с одной стороны несет положительную реакцию (снижение веса), но в некоторых ситуациях приводит к отрицательным результатам, таким как нарушение электролитных нарушений (потеря значимых для организма микроэлементов), что требует приема витаминных комплексов в полсеоперационном периоде пожизненно (циркадный прием).
Вероятность этих осложнений не велика, однако, пациент должен понимать, что риск оправдан, так как на другой чаше весов находятся более грозные перечисленные выше коморбидные заболевания, где вероятность развития осложнений и декомпенсаций чаще приводит к инвалидизации и смерти людей.
Еще одно не частое осложнение, которое формируется в отдаленном периоде – это демпинг-синдром (ранний или поздний). Он проявляется внезапной слабостью, потливостью, болью в животе, в сердце, головокружением, обморочными состояниями. Эти симптомы развиваются после принятия пищи, в основном сладкой или молочной. Ситуация осложняется еще и тем, что лекарства для лечения демпинг-синдрома плохо всасываются в «измененном кишечнике». Необходимо учитывать какие препараты принимает пациент по поводу сопутствующей патологии, в каком отделе кишки они всасываются и начинают «работать», т.к. из-за выключения из пищеварения отдела кишки эти препараты не будут всасываться. Малый объем желудка часто (может) служит причиной тошноты, рвоты у пациентов. По этой причине они вынуждены пожизненно придерживаться ограничительного пищевого режима. Правда, пищевой дискомфорт после гастрошунтирования не столь выражен как после бандажирования желудка.
Дефицит белков, витаминов и микроэлементов приводит к обменным расстройствам и к ухудшению внешнего вида (дряблость кожи, кровоточивость десен, выпадение волос). Чтобы не допустить этого, пациенты должны пожизненно принимать препараты в рамках заместительной терапии, что требует дополнительных расходов.
Показания к операции:
Операция гастрошунтирования показана лицам с ожирением в возрасте от 18 до 60 лет:
*имеющим индекс массы (ИМТ) тела более 40 с более чем пятилетним стажем ожирения с безуспешными попытками консервативного лечения.
*имеющим ИМТ более 35 при наличии нерегулируемого (некоррегируемого) сахарного диабета, артериальной гипертонии и других заболеваний, ассоциированных с ожирением.
Доказано, что именно шунтирование желудка является наиболее предпочтительной операцией у лиц с ожирением и сахарным диабетом 2 типа. После гастрошунтирования у 70% пациентов наступает полная нормализация уровня глюкозы в крови, необходимость в приеме гипогликемических препаратов или отпадает полностью, или же дозы их значительно снижаются.
Это объясняется тем, что именно в начальном отделе тощего кишечника обычно происходит наиболее активное всасывание углеводов и именно этот отдел ЖКТ отвечает за постпрандиальную (возникающую после еды) гипергликемию.
Подготовка к операции*:
Пациенту назначают следующий ряд обследований (исследований):
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, вен н/конечностей, малого таза(предстательной железы).
- Электрокардиография (ЭКГ), при необходимости ЭхоКГ (УЗИ сердца).
- Рентген легких, или флюорографию, или МСКТ органов грудной полости.
- Гастроскопия (ЭГДС)
- Консультация эндокринолога.
- Лабораторные исследования:
6.1.развернутый анализ крови (особенно скорость оседания эритроцитов);
6.2.комплекс биохимических анализов, к примеру, общий белок, билирубин, общий холестерин, мочевина, глюкоза, креатинин (продукт мышечного метаболизма) и другие;
6.3.анализы на сифилис, ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов, группа крови и резус-фактор;
6.4.коагулограмма (проводится с целью изучения свертываемости крови больного);
Анализ мочи
6.5. терапевтическое заключение при отсутствии коморбидных состояний, а при их наличии дополнительно заключение профильного специалиста (например, при наличии сахарного диабета – эндокринолог).
Перед проведением хирургического вмешательства необходимо пройти детальное обследование и сдать все необходимые анализы. Проводится консультация терапевта, психиатра, кардиолога и других специалистов. Пациент допускается к операции, если результаты его анализов находятся в пределах нормы. Если имеются какие-либо отклонения, то проводится курс необходимого лечения, который позволяет нормализовать состояние. Также необходимо за 3 дня до операции прекратить прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови, предварительно согласовав с оперирующим хирургом. На этапе подготовки очень важно придерживаться рекомендаций врача и неукоснительно соблюдать их.
Ход операции:
Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.
Классический вариант лапароскопического гастрошунтирования с наложением гастроеюноанастомоза по Ру проводится в два этапа. На первом этапе желудок прошивается с помощью эдостеплера на уровне 4-5 см ниже пищеводно-желудочного перехода по направлению от малой кривизны к углу Гиса. В результате этого желудок оказывается разделенным на 2 изолированные части – малый, объемом не более 20-50 мл («мешок на конце пищевода») и большой. Иногда для усиления рестриктивного компонента дополнительно прибегают к наложению ленты из марлекса или силиконового кольца на малый желудок.
Вторая, шунтирующая часть операции, начинается с пересечения тощей кишки и анастомозирования ее дистального конца с малым желудком. При лапароскопическом гастрошунтировании наложение гастроэнтероанастомоза может осуществляться несколькими способами: с помощью линейного или циркулярного степлера или с использованием ручного шва. Дуодено-еюнальная ветвь присоединяется к тонкой кишке по типу «бок в бок» или «конец в бок». В зависимости от уровня формирования межкишечного соустья методика гастрошунтирования может быть выполнена в трех вариантах:
стандартном – межкишечный анастомоз накладывается на расстоянии 30-60 см от связки Трейтца, а длина выключенного из пищеварения отрезка тонкой кишки составляет 50-70 см;
на длинной петле – длина сегмента тонкой кишки, выключенного из пищеварения, составляет 150 см;
дистальном – энтероэнтероанастомоз накладывается на расстоянии 50-100 см от илеоцекального угла, длина выключенной по Ру петли тонкой кишки составляет 200-250 см.
В процессе гастрошунтирования желудочно-кишечный тракт реконструируется таким образом, что пища из малого желудка попадает сразу в тонкий кишечник, а большая часть желудка и 12-перстная кишка оказываются выключенными из акта пищеварения. При этом желудочный сок, ферменты поджелудочной железы и желчь поступают по «отключенной» петле и смешиваются с пищевыми массами в Y-образном участке тонкого кишечника. Таким образом, шунтирование желудка сочетает в себе гастрорестриктивный и мальабсорбционный принципы: первый предполагает ограничение объема съедаемой пищи, второй – уменьшение всасывания питательных веществ.
Противопоказания к операции:
Абсолютными противопоказаниями являются:
- Возраст пациента до 18 лет или старше 60 лет.
- ИМТ составляет менее 40 единиц.
- Заболевания сердца, желудочно-кишечного тракта в стадии декомпенсации.
- Обострение хронических заболеваний.
- Психические заболевания.
- Алкоголизм, наркомания.
Послеоперационная реабилитация:
Ранний послеоперационный период длится примерно 2 недели. Все швы косметические и накладываются посредством применения саморассасывающего шовного материала. Тем самым пациент избегает дополнительного стресса связанного со снятием швов. Уже в первые дни пациент может передвигаться, а на 3-4 день его выписывают из стационара. При этом можно сразу же вернуться к привычной двигательной активности, но без сильных нагрузок. В первые 2 мес. показано дробное питание маленькими порциями с тщательным пережевыванием. Пища должна быть легкоусваиваемой, полужидкой консистенции. Следует избегать жирных, сладких блюд.
Спустя 2 мес. постепенно переходят на обычный режим питания, но без переполнения желудка. Начиная с этого времени следует принимать витамины и минералы. Ведь при мальабсорбции перестают всасываться не только балластные, но и жизненно необходимые соединения. Витаминно – минеральные комплексы принимаются пожизненно.
Наибольший эффект похудения отмечается в первые 2-3 мес. после операции, когда удается «сбросить» до 20-30 кг. Затем на 4-5 мес. вес стоит на месте, формируется «плато», после чего снижение веса продолжается, но уже меньшими темпами. В течение первого года необходим врачебный контроль пищеварения и общего состояния пациента не реже 1 раза в 3 мес., в течение второго года – 1 раз в 6 мес. Затем врачебный контроль осуществляется 1 раз в год.
Питание после операции:
Пить после ГШ, как и после ПРЖ можно на 2-е сутки, по 1 столовой ложке, каждые 15-20 мин. В первые 2-3 дня только жидкости с низким содержанием сахара (теплый чай, компоты, отвар шиповника, вода).
После выписки вы придерживаетесь следующих принципов питания:
первая неделя – только питье с низким содержанием сахара;
вторая неделя – жидкая протертая пища, если это молочные супы, то молоко слабожирное или разведенное водой;
прием пищи 3-4 раза в день;
однократный прием пищи не более 40-50 мл (с 3-ей недели);
не запивать пищу водой;
избегать сладких и жирных продуктов;
начиная с 3-ей недели – густая пюрированная пища. В рацион должны быть включены продукты основного питания (мясо, рыба, яйца, сыр, овощи, крупы, макароны, каши и др)
начиная с 6-7 недели – употребление в пищу продуктов с естественной консистенцией, но нужно помнить о том, что пища должна тщательно пережевываться; однократный прием – 4-5 столовых ложек.
к концу 2-го мес необходимо начинать прием витаминов и микроэлементов.
Стоимость проведения операции в Центре коррекции веса:
Консультация врача-хирурга:
– предоперационная – бесплатно,
– консультативная – 3 000 руб.
Лапароскопическое гастрошунтирование от 220-240 тыс. руб.**
*Предоперационное обследование можно пройти как в нашей клинике, так и в любом другом медицинском учреждении. Результаты анализов в этом случае необходимо принести с собой. Осмотр и заключение терапевта необходимо пройти только у наших специалистов!
**Окончательная стоимость операции определяется врачом-хирургом на консультации и зависит от категории сложности и сопутствующей патологии.
*** Существуют дополнительные понижающие стоимость лечения программы, которые могут быть опубликованы посезонно на сайте, либо обсуждены на консультации при встрече с врачом